在慢性肾脏病传统诊疗过程中，由于起病隐匿，知晓率低，大部分慢性肾脏病患者往往在后期才确诊，疾病造成不可逆转的伤害。由于中国各地诊治水平差异较大，缺乏统一的诊疗规范和高效的转诊机制，不能够满足中国超过1.6亿慢性肾脏病患者的对于规范化检测诊疗及疾病管理需求。此外，慢性肾脏病全病程管理机制尚未完善，出院后患者容易失访，若患者自身管理不善，极易导致病情加重和重新入院等后果。

  针对以上未被满足的治疗需求，在东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心主任、中国工程院刘志红院士的指导下，慢性肾脏病全程管理中心（CKDMC）应运而生。

  8月23日，CKDMC项目在山西省人民医院落地。肾脏全程管理高峰论坛暨山西省人民医院CKDMC启动会顺利召开，山西省卫生健康委医政医管局侯天慧局长、山西省人民医院李荣山教授做开场致辞，山西省人民医院周芸教授担任主持。CKDMC如何助力CKD规范化诊疗？让我们听专家们怎么说。

  山西省人民医院周晓霜教授指出，CKD患病人数庞大，进展至终末期肾脏病（ESRD）治疗费用昂贵，CKD已成为中国公共卫生系统的巨大负担。每例ESRD透析治疗年花费达10万，我国每年透析治疗费用达2400亿元，预估占医保总支出的13.6%。

  作为沉默的杀手，CKD起病隐匿，大部分患者直至疾病终末期才被诊断，疾病缺乏统一的诊疗规范，未建立高效转诊机制，诊治更面临着困局。

  在此背景下，《“健康中国2030”规划纲要》要求推进CKD等慢病综合管理策略的实施和优化，强化慢性病筛查和早期发现，建立专业卫生机构、综合专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、相互连通的慢病管理机制，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

  已有众多研究证实了慢病管理项目对CKD患者预后的改善作用。一项纳入近1500例患者的回顾性研究提示，CKD患者接受由肾脏专科医师主导的CKD综合管理3年后，血压、血脂以及糖化血红蛋白达标率均得到非常明显提升。多学科团队干预可使患者肾脏复合终点发生率降低20%, 较常规护理组显著延缓eGFR下降速率，还可减少肾脏替代治疗需求和医疗费用，同时降低心血管事件及感染等并发症风险。

  基于慢病管理在CKD诊治中的及其重要的作用，目前英美等国已有成熟的慢病防治规划，基于现有经验，结合我国国情和地方特色，如何探索CKD全程管理创新模式？

  CKDMC基于国家中心已建立的四级协同研究网络，构建以“国家中心”“核心单位”“网络单位”和“基层网点”的全覆盖、分等级的网络体系。其短期目标为普及CKD诊治标准流程，推动CKD诊疗先进经验与适宜技术普及。长期目标为构建全国CKD防治综合体系，力争建立1000家CKDMC，管理1000万CKD患者，实现对高危人群（糖尿病、系统性红斑狼疮等）的整体筛查，力争在未来10年降低我国肾脏病发病率达1%，降低各种并发症发生率达10%。

  CKDMC将通过找、抓、管三大核心举措，建立标准化CKD诊治流程，实现肾脏病早期筛查、精准诊治、长期随访。在筛查阶段，前移战线，找到未诊断的CKD患者，驱动患者就诊。在诊治阶段，给予全流程标准化诊治。在随访阶段，进行全流程标准化管理，提升CKD诊疗质量。此外，还将通过大数据等先进手段，构建以患者为中心的信息共享平台,实现区域内医疗卫生机构相互连通、信息共享；依托互联网进行健康宣教，普及疾病知识，促进居民CKD早筛早诊。

  作为率先加入CKDMC的单位，山西省人民医院将依托大数据研发技术肾脏病理人工智能诊断系统助力早诊早治，采用CKD分子诊断、基因检测、肿瘤检测、免疫检测等方法助力精准医疗，采用数字一体化手术室提升外科治疗技术，为难以进行动静脉内瘘成形术的尿毒症患者建立生命线家网络单位覆盖所有地级市，构建山西省CKD三级防控网络，为全方面提升CKD防控水平添砖加瓦。

  李荣山教授：山西省人民医院肾脏科分为膜性肾病、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾病、CKD重症监护室、综合CKD五个病区，建立独立的血液净化中心，还有全国领先的重点实验室并配备转基因动物，此次作为CKDMC的核心单位和委员单位，将结合本区域重点疾病防治的发展现状和趋势，积极发挥规划发展、监督评价、资源调配、评审基金、促进交流等职能，同时肩负牵头开展CKD科普教育和医生培训工作。一方面建立CKD诊疗的新模式，以更专业更高效更可靠的方式，为CKD患者服务，来提升国民的健康素质。另一方面也将为更多致力研究肾脏疾病的医生，搭建专业的学习平台，加强学术交流，从而促进我们国家医疗卫生事业的蓬勃发展。

  李荣山教授总结指出，做好CKD的全程管理，需要做到以下几点：1. 全面宣教，建立医学科普教育平台；2. 早期高危因素筛查，包括高血压、肥胖等共性的高危因素，以及地域差异性的高危因素；3. 早期治疗干预；4. 应用大数据进行患者管理；5.专人负责制管理；6. 将指南共识等规范融入日常管理标准程序中。

  中国医科大学附属第一医院姚丽教授：CKD重在管理，希望未来CKDMC能助力CKD诊疗落到实处，由大型三级甲等医院牵头，覆盖并夯实基层基础，持之以恒地管理CKD患者，改善其预后。

  北京大学人民医院赵新菊教授：CKD患者在透析前期及透析前期死亡率极高，美国数据提示ESRD患者年死亡率高达23%，中国数据年死亡率在10%左右，怎么来降低此风险成了当务之急。CKDMC的建立有助于纳入心脏科、内分泌科、心理科资源，团队化管理患者，让高风险人群延缓发展为CKD，让CKD延缓需要透析，让透析患者预防心血管事件，避免死亡。

  四川省人民医院李贵森教授：CKD的发展无声无息，虽然目前报道其患病率为10.8%，但还受饮食上的习惯、遗传背景等各种各样的因素的影响，各地区、农村和城市差异很大，例如四川地区患病率最高可达16.8%。CKDMC的建立有助于获得CKD患病率的全国数据，并通过扎实的管理改善患者预后。

  我国CKD管理现在的状况亟待改善，“健康中国2030”政策强调需加强CKD慢病综合管理。国际上已有一些成熟的CKD慢病管理体系供借鉴，采取分级诊疗制度对CKD进行精准诊治，系统性对CKD做全面干预，能帮助患者延缓疾病进展与进入透析时间，减少并发症的发生，全面改善肾脏结局。受国际经验启示，我们应积极地推进慢性肾脏病医疗中心的标准化建设，全方面提升CKD防控水平，为“健康中国行动”贡献力量。

  CKDMC项目依托国家肾脏病临床医学研究中心的四级协同网络打造，更多满足慢性肾脏病患者的根本医疗需求，通过建立高效的转诊机制和上下联动模式，有效提升基层医院的诊疗能力，让广大基层患者有机会在“家门口”享受高质量诊疗服务，助力实现“大病不出县”，从而有效推动慢性肾脏病管理策略升级，实现我国慢性肾脏病早期发现、有效防控和规范诊疗。